Huesos y músculos de los miembros inferiores (2)

El tobillo (miembros inferiores)

El tobillo situado en los miembros inferiores, también llamado articulación tibiotarsiana, es la articulación que une el pie y la pierna, y se encuentra formada por tres huesos:

• Peroné
• Tibia
• Astrágalo

La tibia y el peroné forman en su parte inferior una mortaja articular o cúpula sobre la que se encaja la tróclea o polea del astrágalo. Sobre esta la estructura ósea existe una cápsula fibrosa, un conjunto de ligamentos, músculos y tendones que contribuyen a la reforzar la articulación y a permitir su movimiento.

Los movimientos que puede realizar el tobillo son los relacionados con la flexo-extensión, ya que se trata de una tróclea.

Articulación del tobillo

La configuración anatómica de la articulación del tobillo en los miembros inferiores hace que sea una de las más estables de la extremidad inferior. Gracias a ella se realizan los movimientos de flexión y extensión del pie. Su correcta morfología es fundamental para el mantenimiento de la bóveda plantar, la cual veremos más adelante.

Pone en contacto los segmentos inferiores de la tibia y el peroné con el astrágalo. Se encuentra formada por una mortaja formada por tibia y peroné, en la que penetra el astrágalo. En esta mortaja tibioperonea intervienen, por parte de la tibia, dos superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astrágalo.

Por parte del peroné interviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrágalo.

El maléolo interno tibial está poco desarrollado y su principal misión mecánica es mantener las fuerzas de tracción que llegan desde el ligamento deltoideo. El maléolo externo peroneal es más potente que el interno, y encaja con la carilla articular del astrágalo. Este trabaja a compresión asegurando el talón.

Ligamentos: el tobillo es una importante articulación debido a que permite al ser humano realizar el acto de andar, correr, saltar… Por ello cuenta con un amplio número de ligamentos que permiten asegurar este importante punto del cuerpo.

Los ligamentos más importantes que encontramos en esta articulación situada en los miembros inferiores son:

• Ligamento lateral interno: también llamado ligamento deltoideo, es el que une el astrágalo y el calcáneo con la tibia y se encuentra en la parte interna del tobillo.
• Ligamento lateral externo: formado por tres fascículos diferentes que unen el astrágalo y el calcáneo con el peroné. Está en la parte lateral de la articulación.
  • Ligamento peroneoastragalino anterior: también llamado haz anterior, está unido al borde anterior del maléolo peroneo, y se dirige hacia abajo y hacia adelante para acabar insertándose en el astrágalo.
  • Ligamento calcáneoperoneo: también llamado haz medio, se origina en las proximidades del punto más prominente del maléolo, dirigiéndose hacia abajo y atrás para insertarse en la cara externa del calcáneo.
  • Ligamento peroneoastragalino posterior: o haz posterior, se origina en la cara interna del maléolo, por detrás de la carilla articular, para dirigirse horizontalmente hacia dentro y ligeramente hacia atrás e insertarse en el tubérculo posteroexterno del astrágalo.
  • Ligamentos anterior y posterior: son simples engrosamientos capsulares. Se insertan en el astrágalo.
  • Ligamentos de la sindesmosis: son los que mantienen unidos tibia y peroné en su extremo distal. Existe un ligamento anterior y otro posterior, fundamentales para mantener la mortaja con el cierre adecuado.

Movimientos de la articulación del tobillo

La articulación del tobillo es capaz de realizar movimientos de flexo-extensión.

Tomando como posición de referencia aquella en la que la planta del pie es perpendicular al eje de la pierna, la flexión de tobillo consiste en aproximar el dorso del pie a la cara anterior de la pierna (la espinilla). Su amplitud es de 20 a 30 grados.

La extensión consiste en alejar el dorso del pie de la cara anterior de la pierna, y también se llama flexión plantar. Su amplitud es de 30 a 50 grados.

La extensión predomina sobre la flexión, ya que el tobillo puede permanecer en extensión en la posición llamada pie equino, mientras que si se encuentra en flexión nos encontramos con un pie que anda sobre el talón, llamado pie talo.

Los movimientos de circunducción que puede realizar el pie son consecuencia de la participación de otras articulaciones, por lo que no se trata de un movimiento exclusivo de la articulación del tobillo. Todo esto ocurre en los miembros inferiores.

Los músculos que intervienen en el movimiento del tobillo son:

Músculos extrínsecos del pie: encargados del movimiento de tobillo y pie. Aunque se encuentran en la pierna, realizan la tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y del pie. Se encargan de los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie.

Flexores plantares: traccionan del pie hacia atrás y abajo realizando la flexión plantar. Están situados en la parte posterior de la pierna. En este grupo se encuentran el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos.

Flexores dorsales: encargados de levantar el pie hacia arriba. Se encuentran en la cara anterior de la pierna y son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los dedos.

Inversores del pie: es el tibial anterior, que se inserta en el primer metatarsiano.

Eversores del pie: son peroneo lateral largo, el peroneo lateral corto y el peroneo anterior.

El pie (miembros inferiores)

El pie es el extremo distal de los miembros inferiores. En el ser humano es el elemento que le permite desplazarse de forma bípeda gracias a sus numerosas articulaciones y a la articulación que forma en el tobillo.

El pie lo podemos dividir en tres partes:

• Retropie: formado por los huesos astrágalo y calcáneo y resto de tejidos contiguos. La función de esta parte del pie es estabilizadora.
• Mediopie: compuesto por los huesos, músculos y fascias que forman parte del arco plantar, y su función es principalmente amortiguadora.
• Antepie: formado por los metatarsos, y falanges del pie. Cumple una función dinámica de propulsión en la marcha y la carrera.

Huesos del pie

Los huesos que forman el pie se pueden dividir en tres grupos:

• Grupo proximal: formado por los huesos del tarso.
• Grupo intermedio: formado por los metatarsianos.
• Grupo distal: formado por las falanges.

Grupo proximal

• Astrágalo: es el único hueso del tarso que se articula con la pierna, quedando sujeto por la mortaja tibioperonea como ya hemos visto al hablar del tobillo, y articulándose caudalmente con el calcáneo y ventralmente con el escafoides.

Está formado por una cabeza que se articula con el escafoides, un cuello o segmento intermedio y un cuerpo o porción posterior. El cuerpo es la parte más voluminosa, su cara superior es articular formando la porción media o principal de la tróclea o polea astragalina.

• Calcáneo: hueso con una forma de paralelepípedo irregular. Su mitad posterior es a lo que llamamos el talón del pie. En su cara superior existen dos carillas articulares para el astrágalo. Entre ambas carillas existe un surco profundo que junto con sulcus tali forma un conducto llamado seno del tarso.

Su cara inferior es rugosa y presenta dos eminencias: las tuberosidades interna y externa del calcáneo. La cara externa presenta un pequeño tubérculo denominado tubérculo peroneo. En la cara interna se encuentra el canal calcáneo interno. La cara anterior es lisa y se articula con el cuboides. La cara posterior forma la parte prominente del talón.

• Navicular: su nombre se debe a que presenta forma navicular. Su cara posterior o proximal ofrece una excavación articular para el astrágalo. Su cara anterior o distal presenta tres facetas triangulares para articularse con las cuñas. En la parte interna del hueso se aprecia un saliente llamado tubérculo del escafoides y en la parte externa una carilla plana para el cuboides.

• Cuñas o huesos cuneiformes: son tres:
  • Primera o medial
  • Segunda o intermedia
  • Tercera o lateral

Todas presentan una cara proximal triangular articulada con el escafoides y una cara distal también triangular articulada con los cuatro primeros metatarsianos en los miembros inferiores.

• Cuboides. Huso en forma de cubo irregular. Su cara proximal es lisa y se articula con el calcáneo. Su cara distal presenta dos facetas articulares para el cuarto y quinto metatarsiano. En la cara medial presenta dos carillas, una anterior para la tercera cuña y otra posterior para el escafoides.

Sus otras caras caras son rugosas y no articulares. En la cara plantar destaca una cresta, la cresta del cuboides, que divide en dos partes su cara plantar constituyendo la parte anterior un canal denominado surco del peroneo lateral largo.

Grupo intermedio

• Metatarsianos: huesos pequeños y largos que se colocan de dentro afuera con los nombres de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto.

Forman un arco transversal más elevado por dentro que por fuera. Cada uno de ellos consta de una base o extremo proximal, un cuerpo o diáfisis y una cabeza o extremidad distal. El quinto suele presentar un saliente posteroexterno a nivel de su base llamado apófisis estiloides del quinto metatarsiano.

El primer metatarsiano se articula con la primera cuña, el segundo encaja entre las tres cuñas, el tercero sólo se articula con la tercera, el cuarto con la tercera y el cuboides y el quinto sólo con el cuboides. Además, todos se articulan entre sí.

Grupo distal

• Falanges: reciben los nombres de primera o proximal, segunda o medial y tercera o distal como en el caso de la mano. El dedo gordo sólo tiene dos falanges: la proximal y la distal como también ocurre en la mano.

Las falanges tienen una base o extremidad proximal, una diáfisis muy corta y una cabeza o extremidad distal. Las superficies articulares de sus extremidades son trocleas rudimentarias.

Articulaciones del pie

El pie presenta ciertas similitudes anatómicas con la mano, y una de ellas es la cantidad de articulaciones existentes en un elemento tan pequeño del cuerpo humano.

Estas articulaciones, desde un punto de vista funcional se pueden agrupar en dos grupos:

• Articulaciones de acomodación: tienen como misión amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y tarsometatarsianas.
• Articulaciones de movimiento: aquellas que su función es principalmente dinámica y son fundamentales para la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos.

En el pie encontramos las siguientes articulaciones:

Subastragalina o calcaneoastragalina: es la primera articulación del pie y está compuesta por el calcáneo en la parte inferior y el astrágalo en la superior. Es la que se encarga de llevar a cabo la pronosupinación del pie. A su vez está formada por dos articulaciones: una posteroexterna y otra anterointerna.

Mediotarsiana o de Chopart: formada en la parte externa por la superficie articular anterior del calcáneo y la posterior del cuboides. Estos huesos se encuentran unidos por el ligamento calcaneocuboideo inferior encargado de estabilizar el pie calcáneo o pie de apoyo.

En la parte interna está formada por la cara articular anterior de la cabeza del astrágalo, de forma esférica, y por la carilla articular posterior del escafoides, de forma cóncava.

En la parte externa de la cabeza del astrágalo se halla el ligamento en Y de la articulación de Chopart, el cual está formado por 2 fascículos de origen común en la porción dorsal de la apófisis mayor del calcáneo; el interno se dirige al escafoides, y el externo, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la articulación.

Tarsometatarsiana o de Lisfranc: cadena de huesos más alejada que posee el tarso y que son tres cuñas y cuboides, las cuales se articulan a través de las extremidades que se encuentran próximos a los 5 huesos metatarsianos y consisten en articulaciones sinoviales planas ubicadas en medio de los huesos del metatarso y el tarso.

La labor de estas articulaciones es la de producir la adaptación al suelo del apoyo de los metatarsos. Según De Doncker y Kowalski existen 3 articulaciones tarsometatarsianas:

• Interna, formada por la primera cuña y el primer metatarsiano.
• Media, formada por dos cuñas y los dos metatarsianos centrales
• Externa, constituida por el cuboides y los dos metatarsianos externos

La posibilidad de movimiento en la articulación de Lisfranc media es mucho más limitada que la de las articulaciones de Lisfranc laterales. La central es prácticamente rígida, mientras que la externa y la interna tendrían una amplia movilidad hacia abajo y hacia dentro con un efecto estabilizador.

Escafocuneal: el escafoides articula por delante con la primera, segunda y tercera cuña.

Metatarsofalángicas: Se debe diferenciar, por una parte, la articulación del dedo gordo y por otra los otros dedos.

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo, además de la cabeza metatarsiana y la cavidad glenoidea de la falange, tiene en su cara plantar el sistema glenosesamoideo, formado por el cartílago glenoideo, y los dos huesos sesamoideos, cuya unión se halla reforzada por el ligamento intersesamoideo.

Los sesamoideos sirven de inserción a los músculos plantares cortos de la parte interna del pie cuya fuerza, a través de los ligamentos glenofalángicos, se transmite al dedo gordo. Actúan como una rótula que lleva la contracción muscular hacia el dedo gordo y lo mantiene fuertemente aplicado al suelo durante la posición de puntillas, con lo cual conservan el equilibrio de todo el cuerpo humano en esta postura.

La articulación metatarsofalángica de los otros cuatro dedos no dispone del sistema glenosesamoideo.

Músculos del pie

Los músculos del pie se pueden dividir en dos grupos atendiendo a sus puntos de origen y de terminación:

• Músculos extrínsecos: se trata de esos músculos que, al originarse en la pierna, se encargan de llevar a cabo el movimiento tanto del tobillo como del pie.

Aunque sean músculos que se encuentran en la pierna situada en los miembros inferiores, realizan su tensión tirando de las inserciones óseas que forman parte del pie y el tobillo, y por lo tanto son ellos los que hacen posible los movimientos de flexión plantar y dorsal, al igual que de eversión e inversión del pie.

• Músculos intrínsecos: son aquellos que poseen su origen y terminación en un mismo pie, y van a ser los que se encarguen de realizar los movimientos de los dedos, los cuales se clasifican en extensión, flexión, aducción y abducción.

Músculos extrínsecos: se subdividen en subgrupos y en capas:

• Músculos anteriores: 

• Músculo tibial anterior: se origina en la mitad proximal de la tibia y la membrana interósea y se inserta cerca de la articulación tarsometatarsiana del primer dígito. Se encarga de flexionar el pie dorsalmente y levantar su borde medial en un movimiento se dupinación.
• Músculo extensor largo de los dedos: se origina en el cóndilo lateral de la tibia y el peroné, para insertarse en los dígitos segundo a quinto y proximal en el quinto metatarsiano. El extensor largo de los dedos funciona parecido al tibial anterior, solo que que también realiza la dorsiflexión de los dedos.
• Músculo extensor largo del dedo gordo: se origina medialmente en el peroné y se inserta en el primer dígito. Dorsiflexiona el dedo gordo del pie.
• Músculo peroneo anterior
• Músculos peroneos laterales: son el músculo peroneo lateral largo, que se origina en la parte proximal del peroné; y el músculo peroneo lateral corto, que se origina por debajo del anterior en el mismo hueso.

Estos dos músculos son los más fuertes pronadores y ayudan en la flexión plantar. El largo también actúa como una cuerda que apoya el arco transversal del pie.

• Músculos posteriores: 

• Músculo tríceps sural: formado por el músculo sóleo y los gemelos. Los gemelos surgen en el fémur, proximal a los cóndilos, y el sóleo surge de las zonas proximales dorsales de la tibia y el peroné. El tríceps sural es el principal flexor plantar. Durante la marcha no sólo levanta el talón, sino que también flexiona la rodilla, asistido por el plantar.
• Músculo tibial posterior: surge proximalmente en la parte posterior de la membrana interósea y los huesos adyacentes y se divide en dos partes en la planta del pie para insertarse en el tarso.
• Músculo flexor largo del dedo gordo: Aparece en la parte posterior de la tibia y su vientre muscular se extiende distalmente hasta el retináculo flexor en el que pasa hacia el lado medial a extenderse a través de la suela de la falange distal del primer dígito.
• Músculo flexor largo de los dedos del pie: se origina en la parte media de la cara posterior de la tibia, por debajo de la línea oblicua. Su tendón desciende por atrás del maléolo interno del tobillo, y luego se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del sustentáculo del astrágalo o por debajo de él.

Músculos intrínsecos: se pueden dividir a su vez en dos grupos: músculos de la planta del pie y músculos del dorso del pie.

• Músculos de la planta del pie: los podemos dividir en 3 planos: profundo, medio y superficial.
  • Plano profundo:
    • Interóseos dorsales y plantares: participan en la flexión y extensión del pie, y en la abducción y aducción de los dedos, teniendo de referencia el eje del pie que se encuentra en el segundo dedo.
    • Músculo oponente del dedo meñique del pie: tracciona en dirección plantar y medial.
    • Músculo flexor corto del quinto dedo: es el encargado de flexionar la articulación metatarsofalángica.
    • Músculo aductor del dedo gordo del pie: flexiona la articulación metatarsofalangica, aduce y sustenta el arco transverso y longitudinal.
    • Músculo flexor corto del dedo gordo: se encarga de la flexión de la articulación metatarsofalangica y sustenta el arco longitudinal.
• Plano medio:
  • Músculo lumbrical del pie: conjunto de cuatro músculos que flexionan las articulaciones metatarsofalánficas del segundo al quinto dedo, provocando la extensión de la articulación interfalángica del segundo al quinto dedo y aduce del segundo al quinto dedo hacia el dedo gordo.
  • Músculo cuadrado plantar: aumenta la tracción del flexor largo de los dedos.
• Plano superficial:
  • Músculo abductor del dedo gordo: es el que flexiona y abduce el primer dedo y sustenta el arco longitudinal.
  • Músculo flexor corto de los dedos: realiza la flexión de la articulación metatarsofalángica e interfalángicas proximales del segundo al quinto dedo, y también sustenta el arco longitudinal.
  • Músculo abductor del quinto dedo: es el que flexiona, abduce y sustenta el arco longitudinal.

• Músculos del dorso del pie:
  • Músculo extensor corto de los dedos: su contracción provoca la extensión de los dedos 2, 3 y 4. Actúa coordinadamente con el músculo extensor largo de los dedos.
  • Músculo extensor corto del dedo gordo: su contracción provoca la extensión del dedo gordo, y actúa de forma coordinada con el músculo extensor largo del dedo gordo.

Movimientos del pie

El pie es capaz de realizar un amplio número de movimientos gracias a las numerosas articulaciones con las que cuenta.

• Flexión dorsal: movimiento de aproximación del dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Tiene una amplitud de movimiento de entre 0 y 20 grados.
• Flexión plantar: movimiento que aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna. El pie tiende a situarse en la prolongación de la pierna. Su amplitud de movimiento es de 0 a 45 grados.
• Aducción: se lleva la punta del pie hacia dentro con respecto al plano de simetría del cuerpo. Se realiza en un eje vertical y en un plano horizontal.
• Abducción: se lleva hacia afuera el extremo distal del pie, realizándose en el plano horizontal.
• Supinación: la planta del pie se orienta hacia adentro. Se desarrolla en un plano frontal y alrededor del eje longitudinal. Participa la articulación subastragalina y en último lugar las articulaciones del tarso. Este movimiento es la combinación de la flexión plantar, la abducción y la inversión.
• Pronación: opuesto al movimiento anterior, quedando la planta del pie mirando hacia afuera. Es un movimiento frontal llevado a cabo en su mayor parte por la articulación subastragalina. La pronación es la combinación de la flexión dorsal, la abducción y la eversión.

• Inversión: elevación del borde medial del pie en el que la punta del pie se va hacia dentro, la planta mira hacia adentro y el pie se inclina hacia abajo en flexión plantar. Intervienen de manera importante las articulaciones tibiotarsiana, subastragalina y la articulación de Chopart. Su amplitud de movimiento de 0 a 35 grados.
• Eversión: elevación del borde lateral del pie. Movimiento que lleva la punta del pie hacia afuera y la planta queda mirando al exterior, y la cara dorsal del pie se eleva. Su amplitud de movimiento de 0 a 25grados.

Ligamentos del pie

El pie cuenta con numerosos ligamentos. De entre todos ellos destacamos:

• Ligamento calcaneoastragalino interóseo, que ocupa el seno del tarso.
• Ligamento calcaneoastragalino externo.
• Ligamento calcaneoastragalino posterior.
• Ligamento glenoideo, que une el calcáneo con el escafoides.
• Ligamento astragaloescafoideo superior, desde el dorso del cuello del astrágalo hasta el escafoides.
• Ligamento en Y de Chopart.

La bóveda plantar (miembros inferiores)

La bóveda plantar es el conjunto que forman los huesos y ligamentos del pie en los miembros inferiores. Este conjunto forma una bóveda elástica que permite que el pie se adapte a las irregularidades del terreno y actúa como amortiguador en la marcha. Esto es posible gracias a que sólo algunas zonas de los huesos del tarso y del metatarso quedan en contacto con el suelo o superficie, por lo que forman una bóveda de forma triangular.

El peso que soporta el pie se transmite a través de la articulación tibiotarsiana en tres direcciones en dirección a los puntos de apoyo de la bóveda plantar. Este peso atraviesa los tres arcos que existen en la bóveda plantar, los cuales la sujetan. Debido a este peso se aplanan y se elongan.

El peso no se va a repartir por igual en los tres puntos de apoyo de la bóveda plantar:

• Apoyo antero-interno: se encuentra en la cabeza del primer metatarsiano. Soporta 1/6 parte del peso total que recibe el pie.
• Apoyo antero-externo: se encuentra en la cabeza del quinto metatarsiano. Soporta 2/6 partes del peso total que recibe el pie.
• Apoyo posterior: son los tubérculos posteriores del calcáneo, y es el apoyo posterior o talón. Este punto recibe 3/6 del peso total.

La bóveda, a su vez, está sostenida por tres arcos como ya hemos dicho antes en los miembros inferiores. La curvatura de estos tres arcos es mantenida por ligamentos y músculos, lo que impide la separación de los huesos. Los arcos y los elementos que los constituyen son:

Arco interno: también llamado medial o longitudinal, es el arco más largo y alto de la bóveda. Se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y los tubérculos posteriores del calcáneo. Su altura es de entre 15 y 18 mm, y está formado por cinco huesos:

• Primer metatarsiano
• Primer cuneiforme
• Escafoides
• Astrágalo
• Calcáneo

De ellos, sólo el primer metatarsiano y el calcáneo entran en contacto con el suelo. El hueso más importante de este arco es el escafoides.

El arco interno conserva su concavidad debido a la acción de los ligamentos y los músculos, y que actúan de la siguiente forma:

• Los ligamentos cuneometatarsianos, escafocuneales, los calcaneoescafoideos y los calcaneoastragalinos son los que resisten todas las fuerzas de gran magnitud y de corta duración, es decir, los impactos.
• Los músculos se encargan de resistir los esfuerzos y deformaciones más prolongados.
  • El tibial posterior dirige al escafoides hacia abajo y atrás bajo la cabeza del astrágalo.
  • El peroneo largo aumenta la concavidad del arco interno ya que flexiona el primer metatarsiano sobre la primera cuña y este a su vez sobre el escafoides.
  • El flexor del pulgar también aumenta concavidad de arco, y es ayudado por el flexor común de los dedos. Se encarga de estabilizar el astrágalo y el calcáneo, ya que a pasar por sus dos surcos se opone al retroceso del astrágalo por el empuje del escafoides.
  • El aductor del pulgar actúa como tensor al formar la cuerda del arco, de manera que acentúa concavidad acercando ambos extremos.
  • El extensor propio del pulgar y el tibial anterior disminuyen la curva y lo hacen más plano.

Arco externo: también llamado lateral, es el arco más bajo de la bóveda plantar y tiene una longitud intermedia. Se extiende entre la cabeza del quinto metatarsiano y los tubérculos posteriores del calcáneo.

Su altura es de entre 3 y 5 mm y está formado por tres huesos:

• Quinto metatarsiano:  contacta con el suelo por su cabeza.
• Cuboides: no toca el suelo.
• Calcáneo: contacta con el suelo por sus tubérculos posteriores.

Este arco toca el suelo con sus partes blandas, y a diferencia del arco interno, es mucho más rígido para poder transmitir el impulso motor del tríceps. Esta rigidez es debida a la resistencia del ligamento calcaneocuboideo plantar, cuyos haces profundo y superficial se oponen a la separación inferior de las articulaciones calcaneocuboidea y cuboideometatarsiana debido al peso del cuerpo.

Sobre este arco actúa tres músculos como tensores activos:

• El peroneo corto, y largo reducen la concavidad e impiden el bostezo (separación de superficies articulares) inferior de las articulaciones.
• El abductor del quinto dedo actúa como cuerda total del arco.
• El extensor común de los dedos y el tríceps suavizan la curva del arco.

Arco anterior: es un arco transversal de altura intermedia, y es el más corto de todos los presentes en la bóveda plantar. Se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del quinto.

Su concavidad es poco acentuada, y entra en contacto con el suelo a través de partes blandas. Su altura es de unos 9 mm y está formado por la cabeza de los cinco metatarsianos, y es la cabeza del segundo el hueso la que ejerce la acción más importante en este arco, y los que entran en contacto con el suelo son el primero y el quinto.

Un problema muy frecuente es el desplome de este arco, dando lugar a la formación de callos debajo de cabezas metatarsianas.

Distribución de cargas y deformaciones estáticas en la bóveda plantar

El peso nuestro cuerpo llega hasta los pies transmitido por el miembro inferior, y se ejerce sobre el tarso posterior, a la altura de la polea astragalina a través de la articulación tibiotarsiana.

Desde este punto las fuerzas se reparten en tres direcciones alcanzando los tres puntos de apoyo de la bóveda:

• 1: Apoyo posterior, a través del cuello del astrágalo, la articulación subastragalina y el cuerpo del calcáneo, en los arbotantes posteriores y unidos con los arcos interno y externo.
• 2: Apoyo antero externo, a través de la cabeza del astrágalo y de la apófisis mayor del calcáneo, en el arbotante anterior del arco externo.
• 3: Apoyo antero interno, a través del cuello del astrágalo, en el arbotante anterior del arco interno.

Cuando el pie está sometido a una carga, cada arco se aplana y se alarga:

• Arco interno: las tuberosidades posteriores del calcáneo, que se encuentran separadas del suelo, descienden. El astrágalo retrocede sobre el calcáneo y el escafoides asciende sobre cabeza del astrágalo a la vez que desciende en relación al suelo. Las articulaciones escafocuneales y cuneometatarsianas se entreabren hacia abajo y debido a ello el talón retrocede.

• Arco externo: se producen los mismos desplazamientos verticales del calcáneo. Se va a producir el descenso del cuboides y las articulaciones calcaneocuboidea y cuboideometatarsiana se entreabren hacia abajo. Como consecuencia se produce el retroceso del talón y el avance de la cabeza de quinto metatarsiano.

• Arco anterior: se aplana y se expande a un lado y otro del segundo metatarsiano.

• Curva transversal: disminuye a la altura de las cuñas y del escafoides.

Deformaciones dinámicas de la bóveda plantar durante la marcha

Cuando andamos, los pasos que damos someten a la bóveda plantar a una serie de tensiones que van a provocar su deformación. Gracias a estas deformaciones es posible nuestros pies se adapten a los movimientos realizados y puedan amortiguar los impactos.

Un paso consta de cuatro fases y son las siguientes:

• Primera fase: supone la toma de contacto con el suelo. Cuando el miembro oscilante está a punto de tocar el suelo, el miembro se encuentra en ligera flexión por a la acción de los flexores de la articulación tibiotarsiana. Por lo tanto, el pie contacta con el suelo mediante el talón, es decir el punto de apoyo posterior 1. El resto del pie contacta luego y el tobillo se extiende pasivamente.

• Segunda fase: es la de máximo contacto. Todo el peso del cuerpo recae sobre la bóveda plantar que se aplana. A la vez que ocurre esto, la contracción de todos los tensores plantares se opone a este desplome de la bóveda. Cuando se aplana, la bóveda se elonga ligeramente de la siguiente forma: al inicio del movimiento, el apoyo anterior avanza ligeramente, pero al final, el apoyo posterior 1 retrocede.

• Tercera fase: se produce el primer impulso motor y el peso del cuerpo se encuentra por delante del pie en apoyo La contracción de los extensores del tobillo va a levantar el talón. Se trata del impulso más importante, ya que pone en juego músculos muy potentes. La bóveda queda apresada entre el suelo delante y la fuerza muscular por detrás. En esta situación con el peso del cuerpo en medio tendería a aplanarse si no intervinieran los tensores plantares, que son el segundo efecto amortiguador.

• Cuarta fase: se produce el segundo impulso motor. Es el impulso aportado por el tríceps, que se prolonga por un segundo impulso debido a la contracción de los flexores de los dedos. El pie abandona su apoyo en el talón anterior y ya no toca más que con los tres primeros dedos, sobre todo el dedo gordo. Durante este segundo impulso motor la bóveda plantar se resiste al aplanamiento debido a los tensores plantares, entre los cuales se destacan los flexores de los dedos. Al final de esta fase se usa la energía ahorrada en la fase tres por el tríceps. El pie se levanta del suelo mientras el otro comienza a desarrollar su paso.

Pies cavos y pies planos

En determinadas personas se dan diferencias en la formación y composición de la bóveda plantar. Esto da lugar a los llamados pies cavos y pies planos, y cuyas características son las siguientes:

Pies cavos: pie con elevación de la bóveda plantar debido a un aumento del arco interno plantar la bóveda, junto a un calcáneo desviado hacia dentro. Estos pies adoptan el aspecto de una garra.

Las causas del pie cavo pueden ser las siguientes:

• Pie cavo neurológico: consecuencia de desequilibrios musculares. Estos desequilibrios se dan entre los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie, y son el acortamiento de los músculos extensores de los dedos e intrínsecos del pie y distensión de los músculos de la pantorrilla. También se debe al acortamiento de la aponeurosis plantar, lo que contribuye a la deformación del pie.
• Pie cavo esencial: pies en los que hay un aumento de la bóveda plantar, por no existe una patología a la que se le atribuya ese aumento. Se da especialmente en futbolistas, jugadores de baloncesto o bailarinas.
• Pie cavo secundario: consecuencia del establecimiento de alteraciones osteoarticulares o retracciones de las partes blandas en el apoyo del pie (como las cicatrices, quemaduras o procesos isquémicos).

Pies planos: es un pie con aplanamiento de la bóveda plantar debido a la disminución del arco interno, junto a un calcáneo desviado hacia afuera.

Las causas para llegar a esta deformidad son:

• Alteraciones óseas:
  • Congénitas, cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito
  • Debidas a un traumatismo, como la fractura de calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco. También la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reducción anatómica que evite problemas posteriores.
  • Derivado de enfermedades que produzcan destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, infecciones, etc.
  • Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo
  • Por alteraciones musculares y ligamentosas
  • Secundario a enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales o síndromes que cursan con aumento de la elasticidad.
  • Por alteraciones neuromusculares como pueden ser secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espásticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular.

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